Viktig information till läsarna:
Författarna till detta dokument, eventuella granskare och utgivaren av dokumentet har gjort stora ansträngningar för att försäkra sig om att behandlingar, läkemedel och doseringar som nämns i dokumentet är korrekta och att informationen i dokumentet ansluter sig till vetenskap och klinisk erfarenhet vid publikationstillfället. Kunskapen om olika sjukdomstillstånd och deras behandling förändras dock successivt. Kontinuerlig forskning, ökande klinisk erfarenhet, rimliga åsiktsskillnader mellan olika auktoriteter, unika aspekter på den enskilda kliniska situationen och möjligheten av felaktighet i dokumentet pga den mänskliga faktorn under framställandet av ett dokument, kräver dock att läsaren använder sitt eget individuella omdöme, när vederbörande fattar kliniska beslut, och att läsaren om nödvändigt kontrollerar informationen i dokumentet via andra kunskapskällor. Läsaren uppmanas särskilt att noga genomläsa fabrikantens produktinformationen för varje läkemedel, innan det förskrives eller administreras, speciellt om läkemedlet är obekant för läsaren eller om det användes sällan.
Definitioner
Epidemiologi
Tårfilmens struktur och fysiologi
Tårfilmens funktion
Etiologi
Patogenes
Symtom och klinisk bild
Diagnostik
Utredning
Behandling
Uppföljning
Referenser
Dokumentinformation
Kliniska riktlinjer - Torra ögon
Torra ögon innebär att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande. Termen keratoconjunctivitis sicca (KCS) används som benämning på kroniskt torra ögon. Det finns åtskilliga definitioner av KCS, men ingen som är globalt allmänt vedertagen och accepterad. I de skandinaviska länderna och delar av övriga Europa är dock de så kallade Köpenhamnskriterierna (1) för definition av KCS och Sjögrens syndrom vedertagna och används i klinisk praxis. I dessa definieras KCS - ett av de diagnostiskt kraven för primärt Sjögrens syndrom (pSS) - som fall vilka uppvisar patologiska värden på två av följande tre tester: break-up time (BUT), Schirmers test (S1T) och rose-bengal score (RBS) (2, 3). Det är denna definition av KCS som författaren kommer att utgå från i detta dokument. Det är också praxis att använda denna definition av KCS i Sverige, när det gäller legala aspekter på torra ögon och KCS, såsom intyg om tandvårdsförmåner för patienter med Sjögrens syndrom.
En befolkningsstudie bland personer i åldersgruppen 30-60 år i Köpenhamn visade en prevalens av KCS på 11% enligt Köpenhamnskriterierna (4). En annan studie på en svensk population i åldersgruppen 52-72 år visade, enligt samma kriterier, en prevalens av KCS på 14,9% och samma population uppvisade en prevalens av pSS på 2,7% (5). Det rör sig således om ett tämligen vanligt problem, i synnerhet vid synkrävande sysselsättning såsom långvarigt arbete vid bildskärm (6, 7).
Tårfilmen utgör ett komplext vätskesystem som täcker ögats yta. Tårfilmens struktur och funktion skapas och vidmakthålls av en komplicerad interaktion mellan produktion, distribution och eliminering av tårfilmens olika komponenter(bild 1).
Den beskrivning som Wolffe publicerade redan 1946 (8) och som beskriver tårfilmens tre lager, gäller i stort sett fortfarande (9, 10). Totalt är tårfilmen cirka 10 µm tjock.
Ytterst finns ett tunt lipidskikt som huvudsakligen produceras av de meibomska körtlarna i ögonlockskanterna. Trots att lipidestrarna innehåller långa kolkedjor, vilket borde innebära en tämligen hög smältpunkt, utsöndras lipiderna i vätskefas. Detta beror på en hög proportion av omättade och förgrenade fettsyror och alkoholer. Blandningen av olika lipider har en smältpunkt som varierar mellan 19,5-32,9°C, vilket ligger väl under temperaturen vid ögonlockskanterna (11). Vid varje blinkning återskapas lipidskiktet från en reservoar vid ögonlockskanterna. Lipiderna flyter ut på tårvätskeytan och i kornealmikroskopet kan man ibland se lipidströmmen ut ur meibomska körtlarnas mynningar (12). Tjockleken av lipidskiktet varierar med den interpalpebrala ytans storlek. I normaltillstånd har man med interferensmikroskopi uppmätt lipidlagrets tjocklek till mellan 100-370 nm (12). När ögonlockskanterna närmar sig varandra, pressas lipidskiktet samman och tjockleken har rapporterats kunna bli över 2000 nm. Lipidskiktet minskar avdunstningen av vätska från ögats yta och tycks kunna stabilisera tårfilmen och förhindra för stora fluktuationer i tjocklek under blinkfasen (13-15). Ett intakt lipidskikt sänker också ytspänningen av tårvätskeytan. Detta i sin tur leder till att vatten dras in i tårfilmen, vilket ger en ökning av tjockleken av vätskefasen. Detta kallas "Marangonieffekten" (16) och är en viktig funktion som motverkar den ökning av osmolariteten som åstadkommes genom avdunstning mellan varje blinkning.
Lipidskiktet täcker nästa lager av tårfilmen som utgörs av tårvätskan. Detta skikt är 6-10 µm tjockt och utgör cirka 90% av tårfilmens tjocklek. Det allra mesta (cirka 95%) av tårvätskan produceras av den egentliga tårkörteln, glandula lacrimalis (10) medan resten antas komma från de accessoriska tårkörtlarna som finns spridda i konjunktivalepitelet. Tårvätskan är en isoton eller lätt hypoton lösning som från utförsgångarna i tårkörtlarna i övre fornix fyller fornices och den exponerade ytan av kornea och konjunktiva. Vätskeflödet sker i riktning mot mediala ögonvrån. En del av vätskan försvinner genom avdunstning och en ringa del genom absorption genom konjunktiva, men huvuddelen av tårvätskan dräneras genom tårpunkterna, via canaliculi och tårsäcken genom ductus naso-lacrimalis. En stor del av vätskan absorberas genom slemhinnan under denna passage (17). Dränaget av tårvätska genom tårkanalerna är intermittent (18, 19). När ögonlocken sluts under blinkningen tillsluts tårpunkterna och den vätska som finns i tårkanalerna pressas i riktning mot tårsäcken. Då ögonlocken öppnas igen skapas ett undertryck i tårkanalerna som suger in den tårvätska som samlats i tårsjön i fornices och tårmenisken.
Tårvätskans volym under normala förhållanden är cirka 6-8 µl. Flödet av tårvätska har beräknats till omkring 1,2 µl/min (20, 21). Tidigare delade man ofta upp tårvätskesekretion i basal respektive stimulerad eller reflektorisk. Relevansen av detta har emellertid ifrågasatts (22). Sannolikt är all tårvätskesekretion på ett eller annat sätt reflektoriskt styrd. Detta antagande stöds bl.a. av det faktum att gl.lacrimalis och de accessoriska tårkörtlarna har en mycket likartad histologisk struktur (23).
Tårvätskeskiktet innehåller ett flertal vattenlösliga substanser, såsom salter, glukos, urea, proteiner och spårämnen, vilka alla secerneras från tårkörtlarna. Bland de proteiner som kan återfinnas i tårvätskan kan nämnas albumin, IgG, IgA, lactoferrin och lysozym (9). De fyra sistnämnda är viktiga komponenter i den antibakteriella funktionen av tårfilmen. Lysozym och lactoferrin produceras av tårkörtlarnas acinära celler och koncentrationen av dessa enzymer minskar med stigande ålder (24).
Tårkörtlarna innerveras av såväl parasympatiska som sympatiska nervtrådar och även via peptider. Man har visat neurostimulerande och modulerade egenskaper hos bl.a. norepinefrin, acetylcholin, alfa-melanocytstimulerande hormon och adrenocorticotropin (25, 26). Man har också påvisat prolactinreceptorer i tårkörtelvävnad hos människa vilket kan tyda på att könshormoner kan ha betydelse för tårvätskesekretionen (27).
Det innersta lagret av tårfilmen är ett skikt av mucin som bekläder epitelytan. Mucinet är en blandning av proteiner, elektrolyter och celler. Dess viktigaste komponent är hydrerade glykoproteiner. Mucinet har under lång tid ansetts produceras endast av konjunktivala bägarceller, men mycket talar för att såväl tårkörtlarnas acinära celler (28) som konjunktivala epitelceller (29-31) har denna förmåga.
Det råder stor motstridighet i litteraturen beträffande mucinlagrets tjocklek. Allt från några hundradels µm till över 1 µm har rapporterats (32, 33) vilket speglar de stora svårigheter som finns när det gäller att kartlägga den komplexa och för yttre påverkan så känsliga tårfilmen. Mycket talar för att mucinskiktet består av två lager. Det innersta lagret, som är hårt bundet mot epitelcellsytan, produceras förmodligen av epitelcellerna själva. Utanför detta ligger att betydligt tjockare skikt av mucin som produceras av de konjunktivala bägarcellerna. En del av detta mucin tros vara löst i tårvätskan och antas kunna bidra till tårfilmens stabilitet och dess speciella viskositetsegenskaper.
Holly och Lemp (9, 34) har i en serie eleganta experiment demonstrerat en viktig funktion av mukösa glykoproteiner i tårfilmen. De kunde visa att i närvaro av dessa makromolekyler minskar ytspänningen av tårfilmen med nära hälften. Detta sker genom interaktion mellan glykoproteinerna och lipiderna på tårfilmens yta. Enligt Holly "maskerar" mukösa glykoproteiner de lipidmolekyler som kontinuerligt lösgör sig från ytan och tränger in i tårvätskan, ned mot epitelet. Han anser att de mukösa glykoproteinerna förhindrar att epitelet kontamineras av lipider, vilket skulle öka dess ytspänning och göra ytan hydrofob. Det skulle vara denna interaktion som leder till att denaturerat, lipidkontaminerat mucin kan återfinnas i fornices. Om denna interaktion rubbas, leder det till minskad stabilitet av tårfilmen, snabb uppsprickning av tårfilmen och torra fläckar på ögats yta.
Holly postulerade att kornealytan i själva verket är hydrofob till sin natur (34). Mucinet skulle på detta vis vara själva förutsättningen för att tårvätskan skall kunna flyta ut till en vätskefilm och bekläda ögats yta. Denna hypotes har emellertid ifrågasatts. För att kunna mäta ytspänningen på korneala epitelcellers yta, avlägsnade Holly och medarbetare mucinet på såväl mekanisk som kemisk väg. Det har visat sig utomordentligt svårt att upprepa proceduren att avlägsna mucinet från epitelytan, utan att samtidigt skada cellmembranerna (10). Man har med anledning av detta anledning att fråga sig om det var på en intakt epitelyta som Hollys mätningar av ytspänningen gjordes eller om mätningarna i själva verket gjordes på intracellulära membranytor (35). Det enda som för närvarande tycks vara säkerställt är att det med de metoder som står till buds, inte är möjligt att egentligen avgöra huruvida kornealytan är hydrofil eller hydrofob (36). Det är dock sannolikt så att utan de mukösa glykoproteinerna kan tårvätskan inte på ett adekvat sätt bindas mot ögats yta.
Mucinet är också viktigt för att binda celler, bakterier och annat debris för att detta sedan skall kunna elimineras. Mucinet skapar också en struktur vid vilken immunoglobuliner, enzymer och andra beståndsdelar av tårfilmen kan bindas samman och interagera.
Tårfilmens viskositetsegenskaper är intressanta. För att tårfilmen skall hålla samman som ett kontinuerligt vätskeskikt på ögats yta, är det viktigt att viskositeten är någorlunda hög. Under blinkrörelsen däremot, är det en fördel om viskositeten är låg eftersom en hög viskositet skulle medföra att ögonlockens rörelser skulle fortplanta sig genom tårfilmen och ge upphov till obehaglig dragning mot epitelytan. Denna egenskap, att variera viskositeten med graden av rörelse i vätskan (shear rate), är karaktäristiskt för en ickenewtonsk vätska till skillnad från en newtonsk vätska, där viskositeten är konstant, oberoende av vätskans rörelse. Nyproducerat, icke denaturerat mucin har utpräglade ickenewtonska egenskaper och sannolikt är det alltså mucinet som ger tårfilmen denna viktiga egenskap. Dock har man ännu inte lyckats kartlägga sambandet mellan mucinets viskositet och graden av adhesion till underlaget.
Tårfilmen är instabil till sin natur och dess dynamik är resultatet av en komplex interaktion mellan ögats yta, tårfilmen och ögonlocken (37). Huvuddelen av tårvätskans volym finns i övre och nedre tårvätskemenisken. Vid blinkning komprimeras det ytliga lipidskiktet till en tjocklek av 0,1 mm vid ögonlockskanterna. Den underliggande tårvätskan förblir intakt under de slutna ögonlocken och tjänar som smörjmedel mellan ögats yta och insidan av ögonlocken. När ögonlocken öppnas igen, sprids lipidskiktet omedelbart i form av ett mycket tunt lager över tårvätskeytan. Mellan blinkrörelser tenderar tårfilmen oavbrutet att spricka upp, beroende på avdunstning och vätskeflöde mot fornices. Regelbundna blinkningar återskapar en ny tårfilm och förhindrar utbredd uppsprickning av tårvätskeytan.
Tårfilmen har flera viktiga funktioner. Den skall jämna ut den ojämna kornealytan och på så vis skapa förutsättningar för en optisk funktion av ögats främre yta. Tårvätskan är viktig för att reglera hornhinnans hydreringsgrad genom förändringar i osmolaritet beroende på avdunstning. Det skapas en osmotisk gradient genom kornea, vilket leder till att kammarvätska passerar in i kornea och ut i tårfilmen. Tårvätskan svarar för huvuddelen av syretillförseln till kornealepitelet och svarar för smörjning mellan ögonlockens insida och ögats yta. Tårfilmen är genom sitt innehåll av bakteriedödande enzymer såsom lactoferrin och lysozym, viktig för ögats infektionsförsvar. Dessutom sköljer tårvätskan bort främmande föremål, avstötta celler samt irriterande och allergena substanser från ögats yta.
För att kunna fungera i alla dessa avseenden måste tårfilmen:
Det finns en rad orsaker till att ögonen blir torra, det vill säga att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande. Den vanligaste orsaken är att tårvätskesekretionen inte räcker till. Det finns, som alltid i sådana här sammanhang, en glidande övergång från normalt via gränstillstånd till klart sjukliga tillstånd.
Tårvätskesekretionen avtar med stigande ålder (38). Som regel ger detta dock inga direkta symtom, men hos en del individer blir minskningen tillräckligt uttalad för att bli symtomgivande. Detta gäller särskilt kvinnor och symtomen varierar från främmande kroppskänsla, irritation, rodnad och klåda till invalidiserande brännande smärtor.
Många tillbringar stor del av sin tid i miljöer som inte är särskilt väl anpassade för människans fysiologi. Att t.ex. sitta i en artificiellt upplyst kontorslokal med låg luftfuktighet och arbeta vid en dataskärm, innebär en påfrestning på tårfilmsfunktionen som i många fall ger upphov till symtom från ögonen (7, 39). Det är heller inte förvånande att man får ögonproblem av att arbeta i en fabrikslokal med dammpartiklar och kanske retande gaser i luften. Kontaktlinsbärande ger också hos vissa individer symtom beroende på att avdunstningshastigheten av tårvätska från kontaktlinsytan är högre än från epitelytan (40, 41).
Kroppens slemhinnor blir skörare och känsligare med stigande ålder. Särskilt tycks detta gälla kvinnor. Substitution med östrogen tycks kunna lindra symtomen vid torra ögon, i varje fall hos kvinnor under 60 års ålder (42). Det har i djurförsök visats att androgent hormon (testosteron) kan minska lymfocytinfiltration i spottkörtlar vid autoimmun sialadenit och att testosteron således skulle kunna hejda progressen vid autoimmuna tillstånd i spottkörtlar (43).
Vid allergisk eller atopisk konjunktivit ses ofta en nedsatt stabilitet av tårfilmen, vilket kan demonstreras i form av låga värden på break-up time (BUT). Orsaken till detta antas vara att den allergisk/atopiska reaktionen i slemhinnan orsakar en minskad funktion av bägarceller med åtföljande reducerad produktion av mucin (44). Dessutom ger den allergiska reaktionen upphov till en svullnad av slemhinnan och en ökad ojämnhet, vilket försvårar för tårfilmen att bevaras intakt. Man kan med fog säga att vid en akut allergisk reaktion föreligger ofta funktionellt torra ögon.
Vid en akut bakterie- eller virusinfektion är det vanligt att man vid undersökning finner en starkt nedsatt stabilitet av tårfilmen. Bakgrunden till detta är att hela det invecklade system, som beskrivits ovan, blir rubbat. Det sker en tillströmning av proteiner, det blir en ökad förekomst av debris och sannolikt inträffar även här en påverkan av konjunktivala bägarceller med åtföljande minskning av mucinproduktionen och reducerad stabilitet av tårfilmen.
Många läkemedel kan ge upphov till minskad sekretion från exokrina körtlar. Detta gäller alla parasympatiskt verkande läkemedel. Hit hör i stort sett alla neurofarmaka, såväl neuroleptika som anti-Parkinson läkemedel. Detta är tämligen väl känt, men det förtjänar att påpekas att även antihistaminer kan ha denna effekt (45). En del betablockerare har även negativ effekt på tårvätskesekretionen (46).
Behandling med topikala ögonläkemedel kan negativt påverka tårfilmens stabilitet. Alla topikala läkemedel suspenderade i olja reducerar BUT (46) och sådana beredningar skall undvikas vid behandling av KCS, i varje fall under dygnets vakna timmar. Såväl timolol som betaxolol har visats kunna ge en minskad sekretion av tårvätska (45). Många topikala ögonläkemedel innehåller konserveringsmedel, vilka negativt påverkar tårfilmens stabilitet (47). Det finns en omfattande dokumentation rörande konserveringsmedels toxicitet mot korneala och konjunktivala epitelceller (48-65). Nyligen kunde också van Haeringen visa att benzalkonklorid även hämmar aktiviteten av lysozym (66) och således skulle kunna medföra en ökning av infektionsrisken. För ytterligare diskussion beträffande konserveringsmedel, hänvisas till terapiavsnittet.
Det är ett välkänt kliniskt faktum att strålbehandling mot huvudet ofta ger upphov till problem med torra ögon.
Vid autimmuna kollagenoser såsom RA är det vanligt med torra ögon (67, 68). Primärt Sjögrens syndrom är sannolikt en av de vanligaste autoimmuna kollagenoserna (5, 69, 70) och KCS är ett av diagnosrekvisiten för denna sjukdom. I dessa fall sker en inflammatorisk reaktion i körtelparenkymet med en tillströmning av lymfocyter och i biopsier kan ses inflammatoriska foci och en tillbakabildning av körtelvävnad.
Som framgår av resonemanget ovan, är en normal ögonlocksfunktion av stor betydelse för tårfilmens dynamik. Alla tillstånd som försämrar ögonlockens funktion, såsom lagoftalmos, symblefaron, endokrin oftalmopati med exoftalmos och ögonlocksretraktion, ektropion, entropion och blefarospasm påverkar tårfilmen negativt. Lokala epiteliopatier såsom t.ex. konjunktivala polyper, vilket förhindrar ögonlocket att sluta tätt intill ögats yta, nedsätter också tårfilmens funktion.
Brist på A-vitamin i kosten är vanligt i tredje världen och är en allmän orsak till blindhet till följd av keratomalaci. Man har påvisat att det sker en förlust av bägarceller vid A-vitaminbrist. A-vitamin är nödvändigt för differentieringen av bägarceller och för syntesen av glykoproteiner. En uttalad torrhet ses vid detta tillstånd som klinisk benämns xeroftalmi. Torrheten - xerosen - ses även vid till synes adekvat tårvätskesekretion (71). Andra undersökare har dock registrerat en nedsatt tårvätesekretion vid xeroftalmi (72), vilket skulle kunna tala för att även tårkörtlarna kan vara engagerade vid detta tillstånd.
Preliminära resultat från en grupp vid Johns Hopkins visade i mitten av 80-talet lovande resultat vid behandling av KCS med vitamin A topikalt (73). Senare studier har dock visat att vitamin A inte tycks ha någon avgörande effekt vid KCS (74, 75).
Alla de ovan uppräknade orsakerna till torra ögon har likartad effekt på ögats yta. Varje form av tårfilmsdysfunktion åstadkommer någon form av negativ påverkan på ögats yta, vilket leder till skador på epitelet. Vanligtvis finns samtidigt mer än en orsak till tårfilmsdysfunktion.
Hornhinnans ytliga epitelskikt undergår ständigt en process där celler omsätts. Från limbala stamceller differentieras celler som på basalmembranet migrerar in mot korneas centrum och sedan uppåt genom epitelet under fortsatt differentiering och ersätter till slut ytepitelceller som just avstötts. En väl fungerande tårfilm är viktig för att detta dynamiska skede skall fungera utan störningar. Om avstötningen av epitelceller sker snabbare än vad som kan kompenseras av differentiering och migration av basala celler, kommer det att uppstå defekter i epitelytan. Dessa defekter läker vanligtvis snabbt, men innan fullständig läkning skett, bildas en ny defekt någon annanstans på kornealytan, vilket leder till att det ständigt finns ett antal strukturella skador i epitelytan. Detta leder till ett kroniskt tillstånd av irritation, skavningskänsla och synpåverkan.
Det är inte vanligt att patienter med torra ögon spontant uppger torrhet i ögonen som huvudproblemet. Istället använder de som regel helt andra ord för att beskriva sina besvär. Ögontrötthet är ett mycket vanligt symtom vid torra ögon (76). Andra vanliga symtom är främmande-kroppskänsla, skav, sveda, klåda, brännande känsla, tråddragande sekret, ljuskänslighet, dimsyn m.m. Ögonen brukar ofta kännas igenklistrade på morgnarna. Ofta är besvären mest uttalade vid synintensiva sysslor såsom läsning, TV-tittande eller bildskärmsarbete, vilket ofta leder patienten till optikern för justering av glasögonstyrkan. Alla de uppräknade symtomen kan hänföras till sjukdomens inverkan på ögats ytepitel och därtill hörande subjektiva besvär och optiska effekter.
Vid sjukdomens början utvecklas symtomen som regel över månader, men kan även uppträda akut varefter symtomen oftast är stationära över en lång period (år). Man ser dock ofta att symtomens svårighetsgrad varierar ganska mycket på kort sikt, så att vissa dagar är avsevärt sämre än andra och att morgnar eller eftermiddagar/kvällar är värre etc.
I början av sjukdomen upplever patienterna inte sällan att ögonen vätskefylls - paradoxalt tårflöde (77). Detta beror på att tårkörtlarnas basala tårvätskeproduktion inte längre förmår att täcka ögats behov, varför en reflexstimulering utlöses, som dock ofta "skjuter över målet". En ökad mängd tårvätska är heller ingen garanti för att en fungerande tårfilm skapas. Den känsliga balansen mellan tårfilmens olika komponenter är rubbad, vilket medför att tårvätskan inte "binds" till ögats yta som en del av tårfilmen, utan istället rinner bort genom tårkanalerna eller över ögonlockskanten - epifora. Det är också vanligt att patienter upplever ögonen som tårfyllda, men på en direkt fråga kan de inte säga att ögonen egentligen rinner. Förklaringen till detta är att den chemos som är vanlig vid torra ögon ger en volymökning av konjunktiva, som upplevs som en ökad mängd tårvätska.
Bland de vanligaste symtomen vid tårfilmsdysfunktion är - som nämnts ovan - gruskänsla, rodnad, sveda, klåda, trötthet, varierande grad av dimsyn och trötthet i ögonen vid synkrävande sysselsättning. Allt detta är symtom som även kan vara tecken på infektiösa eller inflammatoriska tillstånd. Med andra ord kan det dölja sig en dålig tårfilmsfunktion hos en stor andel av de personer som har ögonproblem. Det är viktigt att hitta dessa, men naturligtvis minst lika viktigt att rätt diagnostisera andra ögonsjukdomar.
Man kan dela upp orsaken till torra ögon i två huvgrupper: Bristande tårvätskesekretion och ökad avdunstning från ögats yta, figur schema.
Utöver dessa huvudorsaker till torra ögon kan mucindefekt ge upphov till en nedsatt stabilitet av tårfilmen. Detta är också vanligt vid allergisk konjunktivit. En signifikant nedsatt tårfilmsstabilitet leder till funktionellt torra ögon, trots att tårvätskesekretionen mycket väl kan vara normal.
Vid mötet med patienten, lägger man märke till patientens rödsprängda och rödkantade ögon. Ögonen ser påfallande matta ut, tack vare den minskade ljusreflektionen från den tunna, litet ojämna tårfilmen.
Vid en närmare undersökning med kornealmikroskop kan ytterligare detaljer ses.
Kliniska tecken på keratoconjunctivitis sicca
| Utan kornealmikroskop | Med kornealmikroskop |
| svullna ögonlockskanter | meibomiter |
| skorpor i cilierna | låg tårmenisk |
| debris i tårfilmen | punktata epitellesioner |
| konjunktival injektion | filamentösa element |
Förekomst av filiform keratit (bild 2) är ett allvarligt tecken på avancerad sjukdom. De korneala filament som man ser vid detta tillstånd utgörs av avstötta epitelceller som binds till dehydrerat, lipidkontaminerat mucin och adhererar till skadade områden på epitelet.
Tillståndet är mycket smärtsamt till följd av att den dragning i filamenten som sker vid blinkrörelsen stimulerar korneala nervtrådar. Det finns en mildare form, där mucinet bildar plack på kornealytan. Dessa plack varierar i storlek och antal. Tillståndet är mindre smärtsamt än filiform keratit, men kan påverka synen om placken hamnar centralt (78).
Det finns många tester för diagnostik av KCS, men tyvärr inget som ensamt räcker för att säkert ställa diagnosen. De flesta av dessa tester kräver oftalmologisk kunskap och utrustning. Följande tabeller visar de verktyg som finns tillgängliga.
Oftalmologiska tester för keratoconjunctivitis sicca, för praktiskt kliniskt bruk
| Funktion | test | patologiskt |
| tårfilmskvalitet | break-up time (BUT) | <=10 s |
| tårkörtelfunktion | Schirmer-1-test (S1T) | <=5 mm/5 min s |
| epitelstatus | rose-bengal score (RBS) | >=4 p |
Följande tabell visar test som antingen endast används för forskningsändamål, eller som inte ingår i gängse diagnostiska kriterier.
Övriga oftalmologiska tester för keratoconjunctivitis sicca
| Funktion | test | patologiskt |
| tårfilmskvalitet | osmolaritet | >312 normal/l |
| kristallisation | >klass III | |
| Tårkörtel- funktion | lysozymkoncentration | <1,4 g/l |
| lactoferrinkoncentration | <0,7 g/l | |
| epitelstatus | imprintbiopsi | "orm"-fenomen |
| biopsi accessoriska tårkörtlar | >1 focus score |
För de i vårt land mest använda diagnoskriterierna för KCS, de så kallade Köpenhamnskriterierna, har man valt ett praktiskt användbart test ur var och en av huvudgrupperna ovan, nämligen break-up time (BUT), Schirmers test (S1T) och rose-bengal score (RBS). Man har valt dessa för att fastställa huruvida det föreligger nedsatt basalsekretion av tårvätska, reducerad stabilitet av tårfilmen eller strukturell skada på ytepitelet.
Det är väsentligt att dessa tre undersökningar utförs i rätt ordning och att man vid varje undersökningstillfälle gör likadant. Man bör göra BUT först, följt av S1T och slutligen RBS (79).
För att keratoconjunctivitis sicca (KCS) skall anses föreligga skall två av dessa tre test utfalla patologiskt (1).
Det är ett krav att alla kliniskt verksamma oftalmologer kan rätt utföra och värdera dessa tre test. Att korrekt ställa diagnosen KCS enligt fastställda kriterier är en viktig uppgift för ögonläkaren, inte minst genom att KCS är ett delfenomen i Sjögrens syndrom och ett av diagnoskriterierna för denna sjukdom (1).
Av bild 3 framgår alltså att för diagnosen primärt Sjögrens syndrom (pSS) krävs att det föreligger såväl KCS som objektivt påvisbar muntorrhet (stomatitis sicca). Diagnosen sekundärt Sjögrens syndrom (sSS) innebär att det föreligger en annan väldefinierad autoimmun kollagenos tillsammans med KCS och/eller stomatitis sicca.
Det har i Europa nyligen lanserats nya diagnostiska kriterier för KCS och Sjögrens syndrom (80-82). Dessa bygger i stor utsträckning på värdering av subjektiva besvär. Detta kan ge svårigheter eftersom man ibland, i synnerhet hos yngre patienter och barn, finner förvånansvärt litet symtom trots klart nedsatt tårvätskesekretion och mycket dålig tårfilmsstabilitet (83). Det är författarens uppfattning att det är en fördel om diagnoskriterier bygger på objektivt mätbara tester.
Break-up time (BUT) är en mätning av den korneala tårfilmens förmåga att bestå som en sammanhängande hinna. Testet utförs genom indroppning av 2,5 ml av en 1% lösning av fluoresceinnatrium. Alternativt används fluoresceinimpregnerade filtrerpappersremsor som fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras en kort stund bakom nedre ögonlocket. Tidsrymden mäts från en blinkning tills en uppsprickning i den gröna tårfilmen syns i spaltlampan. Observera att patienten skall försöka titta rakt fram med normal ögonspringa, dvs inte spärra upp ögonen. Undersökaren skall inte heller hålla ögonen öppna genom att hålla isär ögonlocken. Detta ger lätt falskt låga värden på BUT.
Schirmer-1-testet (bild 4) introducerades av Schirmer 1903 (84). Testet är enkelt och utförs genom att en standardiserad remsa av filtrerpapper placeras lateralt över vardera nedre ögonlockskanten. Pappret viks över ögonlockskanten vid en markering i form av ett "hack" i kanten.
Patienten sitter 5 minuter med lätt slutna ögon, varefter pappret tas bort och det fuktade partiets längd från markeringen mätes. Normalintervallet för Schirmer-1-testet är stort och upprepade mätningar hos friska ger ofta mycket varierande resultat, men hos patienter med KCS avläses konstant låga värden. Från början var gränsvärdet 10 mm, men det internationellt accepterade gränsvärdet är nu 5 mm/5 min (3). Tidigare har man använt Schirmer-1-test efter topikal anestesi. Detta innebär dock att man tillför ytterligare en faktor, vars effekt skiljer sig från individ till individ, vilket ökar osäkerheten och därmed variabiliteten ytterligare i ett test vars variabilitet redan är tämligen hög (85, 86). Detta rekommenderas således inte. Däremot kan en mätning av den maximala stimuleringen genom samtidig irritation av nässlemhinnan (Schirmer-2-test) kan vara användbart för att se hur mycket av funktion som finns i tårkörtlarna (87).
Rose-bengal (bild 5) användes redan av Sjögren själv (68) och dess stora diagnostiska värde vid KCS blev fastslaget 1949 av Stig Holm (88). Färgämnet färgar döende och uttorkade celler utan överliggande mucinlager. Man använder 2,5 µl av en 1% lösning eller kommersiellt tillgängliga filtrerpappersremsor, impregnerade med rose-bengal, vilka fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras mot tarsala konjunktiva på nedre ögonlocket.
Antalet rödfärgade partier värderas efter en skala på 0-3 över laterala konjunktiva, kornea respektive nasala konjunktiva. Värdena räknas samman. Maximal score (bild 6) kan alltså bli 9 per öga (89).
Rose-bengal svider ordentligt, fr.a. när det används i riktigt torra ögon. Det kan ersättas med Lissamingrönt. Detta färgämne ses bättre i vitt ljus mot sklera. Lissamingrönt är nu tillgängligt i de flesta länder (förskrives ex tempore i Sverige) och kan helt ersätta rose-bengal.
Osmolariteten hos tårfilmen är ökad pga. relativt ökad avdunstning i förhållande till produktionen. Testet är snabbt och noggrant, men kräver speciell och dyrbar utrustning.
Kristallisation är enkelt att utföra (91-93). Man låter en droppe tårvätska torka in på ett objektglas, varefter man i mikroskop granskar graden av komplexitet i det kristallisationsmönster som uppträder. Tyvärr är resultatet desto svårare att tolka (94). För att detta skall bli ett kliniskt användbart test, måste man fastställa referensvärden vad gäller luftfuktighet, temperatur m.m. (35).
Lysozym- och laktoferrinkoncentrationen i tårvätskan är signifikant nedsatt hos SS-patienter. Testerna utfördes tidigare i speciallaboratorier. Lactoferrin kan numera enkelt mätas med hjälp av ett kommersiellt tillgängligt immundiffusionskit. Koncentrationen av lactoferrin anses kunna ge en viss information om tårkörtlarnas funktion (90), men testet används ändå sällan i klinisk praxis.
Används för att undersöka de ytliga cellerna i konjunktivalepitelet. Cellerna uppsuges med ett filtrerpapper och bedöms mikroskopiskt efter färgning.(bild 7)
Hos KCS-patienter och speciellt hos patienter med Sjögrens syndrom finns en tendens till att kromatinet i epitelcellerna kondenseras till en ormliknande figur. (bild 8)
Tårkörteln och de accessoriska tårkörtlarna kan biopseras, och förekomst av fokal lymfoproliferation och acinär destruktion kan bedömas. Testen kräver kirurgisk expertis och används inte i klinisk praxis.
KCS kan vara ett delfenomen i en generaliserad sjukdom och det är väsentligt att man utreder patienter som har
Första steget i denna utredning bör vara en remiss till specialisttandläkare för en adekvat sialometri, dvs. en mätning av salivsekretionen. Det är viktigt att denna sker på rätt sätt. Det man vill mäta är den ostimulerade vilosalivsekretionen. Patienten skall alltså inte ha utsatts för någon form av salivstimulering före testet. Idealiskt skall det göras tidigt på morgonen, på fastande mage och patienten skall inte ha borstat tänderna. I varje fall skall föda inte ha intagits under de senaste timmarna före mätningen. Om vilosalivsekretionen är <1,5 ml/15 min föreligger hyposalivation och nästa steg i utredningen är en biopsi av accessoriska spottkörtlar. Denna biopsi tas på insidan av underläppen och skall utföras av van oralkirurg. Det nämligen viktigt att man inte dissekerar för djupt under letande efter körtlar. Det är då stor risk för nervskada med bestående desensibilisering av underläppen, vilket upplevs mycket besvärande av patienten.
Om det föreligger en KCS och samtidigt hyposalivation och autoimmun sialadenit i biopsin uppfyller patienterna diagnoskriterierna för primärt Sjögrens syndrom (pSS). Ibland står man inför en patient med en anamnes som tydligt pekar mot pSS, med en klar KCS och hyposalivation, men där biopsin ger inkonklusivt svar. Inte sällan rapporterar patologen att det föreligger en generell atrofi och fettinvolution av spottkörteln. Detta betyder inte att det inte föreligger pSS, mycket talar för att detta kan vara ett slutstadium efter många års sjukdomsduration. Ofta får man ytterligare vägledning efter en sialografi vilket dock är en synnerligen obehaglig undersökning för patienten eller en spottkörtelscintigrafi.
Det finns ingen medicinsk eller kirurgisk behandling som kan återskapa en normal tårsekretion eller tårfilmsfunktion, utan behandlingen vid torra ögon bygger på tillförsel av tårersättningsmedel. Man skall dock inte glömma att försöka eliminera orsaker som bidrar till att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande såsom ogynnsam miljöpåverkan eller allergisk konjunktivit.
Det är också viktigt att påpeka att en normal funktion av ögonlocken och en normal blinkningsfunktion är en förutsättning för att tårfilmen skall fungera tillfredsställande. Vid t.ex. fall av irreversibel lagoftalmos är det därför ofta nödvändigt med korrigerande kirurgi.
Vid refraktionsfel som inte korrigerats på rätt sätt är det också vanligt med symtom tydande på torra ögon. Till del kan detta också bero på påverkan av ögonlocksfunktionen, t.ex. genom att patienten ständigt kisar.
De flesta patienter med KCS kan inte använda kontaktlinser. Detta beror på att den sparsamma tårfilmen medför en ökad avlagring på linserna, en ökad mekanisk belastning på ögat samt risk för kontaktlinsallergi och GPC. Dessutom sker en ökad avdunstning av tårvätska från en kontaktlinsyta jämfört med ögats yta. Måste kontaktlinser användas bör halvhårda eller mjuka lågvätskehaltiga linser prövas.
Efter klimakteriet drabbas många kvinnor av slemhinneproblem med skörhet, torrhet (bild 9) och klåda.
Ofta utvecklas också symtomgivande torrhet i ögonen (42). Det är en klinisk iakttagelse att peroral östrogenbehandling är gynnsam för såväl underlivs- som ögonsymtomen. Man har även påvisat att topikal östrogenbehandling kan vara av värde vid KCS (95).
Många har en arbetsmiljö som är ogynnsam för tårfilmens funktion. Detta gäller såväl industriarbetare som kanske vistas i lokaler med retande gaser, oljedimma, UV-bestrålning, textildamm m.m. som kontorsanställda som sitter hela dagarna i lokaler med torr luft och tittar på en dataskärm. När det gäller dataarbete är det viktigt att man har rätt glasögonkorrektion för att undvika trötthet i ögonen. Rätt placering av dataskärmen är också viktigt - i många fall är skärmen alldeles för högt placerad vilket medför att man måste höja blicken för att se skärmbilden. Detta vidgar ögonspringan varvid avdunstningshastigheten av tårvätskan ökar. I dessa fall rör det inte om sjukdomstillstånd i ögonen som orsak till besvären, utan om en felaktig miljö. Enkla anpassningsåtgärder av arbetsplatsen eller omplacering till andra arbetsuppgifter kan ofta lösa problemet. Mer om bildskärmsproblematiken finns att läsa i State of the Art dokumentet "Bildskärmarbete".
Infektion i ögonlockskanterna sekundärt till seborrhoiskt eksem, ger ofta en instabil tårfilm beroende på att bakterier ansamlas under hudfjäll vid basen av cilierna i ögonlockskanterna. Dessa bakterier producerar i många fall lipidnedbrytande ämnen som skadar det ytliga lipidskiktet på tårfilmen, varvid tårfilmens stabilitet minskar ordentligt. Om det bakomliggande eksemet och den sekundära infektionen behandlas, brukar tårfilmsfunktionen normaliseras i dessa fall. Det finns ett klart visat samband mellan allergisk eller atopisk konjunktivit och instabil tårfilm. Alla allergiker besväras inte av klåda som huvudsymtom, en hel del anger mer diffusa symtom såsom skav, gruskänsla, irritation och rodnad. Om man behandlar allergin med perorala antihistaminika i kombination med topikal mastcellstabiliserare och/eller histaminreceptorblockerare, brukar tårfilmen normaliseras.
När det gäller läkemedelsbiverkningar, skall man se upp med antikolinergika - exempelvis i stort sett alla psykofarmaka - som ger en minskad sekretion av tårvätska. Dessutom innehåller de flesta ögondroppar tillsats av konserveringmedel. De flesta av dessa är i varierande grad epiteltoxiska. Konserveringsmedel bör såvitt möjligt undvikas vid all kronisk behandling. Särskilt viktigt är detta vid behandling med hög droppfrekvens och vid behandling av ögon som redan av sjukdomen har ett påverkat eller skadat ytepitel, såsom vid kroniskt torra ögon eller ordentligt uttalade allergiska tillstånd.
Autoimmuna bindvävssjukdomar - så kallade kollagenoser - har ett starkt samband med torra ögon. Sjögrens syndrom är en av de allra vanligaste kollagenoserna (5, 69, 70) och ger en markant minskning av sekretionen från saliv- och tårkörtlar beroende på inflammatoriska infiltrat i körtelvävnaden.
När det gäller behandling med tårsubstitut skall man ställa följande krav på ett ändamålsenligt preparat:
Det finns inget preparat som uppfyller alla krav, men vissa är mer ändamålsenliga än andra. Man kan undvika preparat som onödigtvis ger dimsyn, som saknar väsentliga joner, som har en alltför hög viskositet eller som innehåller epiteltoxiska konserveringsmedel. I princip skall man enligt min mening, undvika tårsubstitut med konserveringsmedel vid kronisk behandling av torra ögon.
Vid behandling av lindriga former av torra ögon, är det ofta tillfyllest med en inte alltför viskös substans, t.ex. polyvinylalkohol 1,4%. Denna beredning ger inte upphov till besvärande dimsyn, men retentionstiden i ögat är kort och därmed är effekten är inte långvarig. Vid mer uttalat torra ögon, krävs som regel en mer viskös produkt såsom metylcellulosa eller carboxymetylcellulosa. Tårsubstitut i gelform, såsom polyacrylsyra eller povidone är också lämpligt till dem som har mer uttalade besvär. Dessa tårsubstitut ligger kvar längre på ögats yta och kräver inte lika frekvent administration. Dimsyn är trots detta oftast inget stort problem med dessa substanser. Vid riktigt avancerade former av KCS krävs mycket frekvent tillförsel av tårsubstitut och dessa patienter har stor glädje av tårsubstitut innehållande natriumbikarbonat, vilket förefaller vara gynnsamt för kornealepitelet och påskyndar läkning av epitelskador (96, 97). De patienter som brukar vakna på morgnarna med skavande, klistriga och besvärliga ögon, har ofta glädje av att administrera en smörjande salva strax före insomnandet.
Ögonläkemedel som är förpackat i flerdosbehållare och som alltså kan riskera att kontamineras måste, såvida inte läkemedlet i sig är tillräckligt antibakteriellt verkande, vara försett med tillsats av konserveringsmedel. Detta för att bevara innehållet i droppflaskan sterilt och minska risken för infektion. Det idealiska konserveringsmedlet för ögonläkemedel skall i låg koncentration ha snabbt avdödande effekt på patogena mikroorganismer. Det skall samtidigt vara lättlösligt, kemiskt stabilt och skall inte interagera med läkemedlet. Det skall inte heller vara toxiskt för ögats vävnader och får inte orsaka sensibilisering och allergi. Någon sådan substans finns tyvärr inte, varför alla flerdosförpackade ögonläkemedel är kompromisser.
Konserveringsmedel verkar oftast genom att strukturellt skada bakteriecellernas cellvägg. Tyvärr är dock de flesta konserveringsmedel även toxiska för humana epitelceller (98). I synnerhet gäller detta benzalkonklorid som tyvärr också är det utan jämförelse mest använda konserveringsmedlet i ögondroppar. Benzalkonklorid är en kvartär ammoniumförening som starkt binds till cellmembraner tack vare sin långa hydrofoba kolkedja. Molekyler med en sådan god passning till membranstrukturer, ökar membranpermeabiliteten även i mycket låga koncentrationer och förblir bundna till membranet under mycket lång tid.
Andra konserveringsmedel som förekommer i ögonläkemedel är cetrimide, chlorobutanol, thiomersal och polyquaternium-1.
Följande negativa effekter av konserveringsmedel är väl dokumenterade:
Det är väsentligt att tårersättningsmedel administreras frekvent vid KCS. Patienten måste motiveras och samarbeta och återkommande uppföljningsbesök är väsentligt. Hur ofta ögondropparna måste tas, varierar betydligt, men generellt kan sägas att en patient med KCS behöver droppa åtminstone var 3:e till var 4:e timme. Det är inte ovanligt att tårersättningsmedel måste ges så ofta som var 10:e minut under dygnets vakna timmar.
Påfallande ofta ser man att effekten av ett medel, som till en början fungerade bra, efter en tid avtar. Det är en klinisk iakttagelse att man genom att kombinera olika preparat och/eller skifta mellan olika preparat, i viss mån kan förebygga denna tendens.
De olika tårsubstituten kan delas in i olika grupper fr.a. beroende på viskositetesgrad. Vid måttlig sicca klarar man sig ofta med tårsubstitut i droppform, ev. med tillägg av hypotona (0,5%) koksaltdroppar. Vid svårare fall måste man ta till mer högviskösa droppar, Dessa droppar har ökad kontakttid. Mycket viskösa droppar ger övergående dimsyn och kan ge avlagringar i cilierna. Även här är en kombination med hypotona koksaltdroppar av värde. Ofta har patienten glädje av en neutral salva i ögonen vid sänggåendet. Däremot skall man undvika salva under dygnets vakna timmar, eftersom de flesta salvor förkortar BUT och alltså gör tårfilmen ännu mer instabil. Det finns också tårsubstitut i gelform såsom polyacrylsyra och povidone, vilka förenar droppars ringa besvär med dimsyn, med den långa retentionstiden hos salvor och högviskösa droppar. Dessa substanser har, i likhet med tårvätskan, ickenewtonska viskositetsegenskaper, dvs viskositeten sjunker med stigande shear rate.
Som ett alternativ till frekvent droppande med tårsubstitut marknadsförs en ögonlamell baserad på hydroxypropylcellulosa. Denna skall appliceras bakom nedre ögonlocket och genom att sakta lösas upp, ge en jämn tillförsel av tårsubstitut. För att den skall fungera som avsett, krävs att det antingen finns en hygglig tårvätskesekretion eller att man frekvent tillför vätska såsom koksaltdroppar eller tårsubstitut.
Många patienter besväras av segt, tråddragande mucin som samlas bakom nedre ögonlocket och som medför avsevärda obehag vid blinkning genom att ögonlockens rörelse fortplantas till epitelcellernas yta via det sega mucinet. I dessa fall är mukolytiskt medel såsom acetylcystein av värde. Förskrivs som ex-tempore-preparat och används som tillägg till tårsubstitut. Det är viktigt att tänka på att man med acetylcystein inte bara löser upp det sjukligt förändrade mucinet, utan även det normala mucin som kan finnas kvar och som är väsentligt för tårfilmens stabilitet. Det är därför lämpligt att kombinera acetylcystein med något högvisköst, ickenewtonskt tårsubstitut.
Ofta är det nödvändigt att behandla den kroniska inflammation som ofta föreligger i ögats ytskikt (10). Lokalt applicerat NSAID och glucokortikosteroid har visat sig effektiv vid akut ickebakteriell keratokonjunktivit. Lokal behandling med cyklosporin A har i vissa undersökningar visat effekt (122, 123) medan andra inte kunnat påvisa detta (124), och för närvarande pågår en internationell multicenterstudie. Lovande preliminära resultat av behandling med cyklosporin A har presenterats (125).
Hos mycket torra KCS-patienter kan en ocklusion av de nedre tårpunkterna vara av värde. Innan en permanent ocklusion utförs, antingen genom elektrokoagulation eller plastik, kan effekten utvärderas genom hoplimning av tårpunkterna med histoakryl-lim eller genom förslutning med silikonpluggar eller kollagenstavar. De sistnämnda upplöses under loppet av några veckor och om patienten under denna tid upplever en symtomförbättring, kan de betydligt dyrare silikonpluggarna användas. Detta ger en reversibel ocklusion till skillnad från operation.
Det är viktigt att man individualiserar behandlingen och att man i samråd med patienten kartlägger hur de dagliga sysslorna ser ut och med ledning av detta lägger upp en behandlingsrutin som både fungerar acceptabelt såväl medicinskt som socialt.
Oral behandling med bromhexin kan ibland hjälpa vissa personer med torra slemhinnor då den i vissa fall tycks stimulera mucinproduktionen (126, 127). Man skall dosera högre än den dos som anges i FASS för att få denna effekt. Lämplig begynnelsedos är 2 tabletter à 8mg 3 gånger dagligen. Om man inte märker någon effekt efter två veckor, kan dosen ökas till 3 tabletter 3 gånger dagligen. Om det fortfarande efter ytterligare två veckor inte märks någon förbättring, kan dosen ökas till 4 tabletter 3 gånger dagligen. Högre än så är det ingen idé att gå. Behandlingen är ofarlig och kan mycket väl prövas. Magknip är en inte ovanlig biverkan i högre dosering.
En intressant behandling är med nattljusolje-kapslar innehållande di-homo-gamma-linolensyra, som har effekt på slemhinneproblemen och framför allt på den uttalade trötthet som patienter med Sjögrens syndrom plågas av (128, 129). Behandlingen innebär dock ganska höga kostnader.
Patienter med KCS bör därför ha möjlighet till snar kontakt med ögonläkare så att akuta infektioner kan behandlas i tidigt skede. Dessutom kräver den konstanta bevakningen av sjukdomen, ändring av lokalbehandlingen etc. att patienten ses en till två gånger om året.
Vid ögonoperationer, i synnerhet främre segmentkirurgi såsom kataraktoperation och trabekulektomi, på patienter med KCS skall man tänka på att kornealepitelet är påverkat och att detta kan påverka läkningsförloppet. Den ökade infektionsrisken som en bristande tårvätskeproduktion leder till, innebär en något ökad risk för postoperativa komplikationer.
Man skall inte förringa betydelsen av läkarens psykologiska stöd vid en kronisk sjukdom för vilken ingen verksam bot finns. Man får aldrig glömma bort den sista delen av läkarens åligganden - att ställd inför en patient med sjukdom sträva efter att bota, lindra och trösta.
| Institution: | Sveriges ögonlökarförening |
| Titel: | Torra ögon |
| Dokumentdatum: | 1999-09-09 |
| Publiceringsdatum (Internet): | 2000-08-16 |
| Version: | 1.0 |
| Publiceringshistorik: | |
| Bibliografisk referens: | |
| Personlig huvudman/huvudexpert: | Bo Hedqvist
Leg.läkare Ögonspegeln AB Järnhälsan Järntorgsgatan 8 413 01 Göteborg |
| Dokumenttyp: | State of the Art |
| Diagnoskod enl Klassifikation av sjukdomar 1997: | H19.3 |
| Åtgärdskod enl Klassifikation av kirurgiska åtgärder 1997: | |
| ATC-kod: |
För dig utan ramar: Hemsidan | Innehållsförteckning
Denna webbplats använder inte cookies. © Sveriges ögonläkarförening 1996-2009. Webbmaster.